成人缺铁性贫血的管理：英国胃肠病学会发布最新指南

作者：稼轩

导读

缺铁性贫血（IDA）是一种由于体内缺乏铁，而导致血红蛋白（Hb）合成减少的一类贫血，它主要表现为无力、疲劳和缺乏耐力，可能会出现运动时头晕、气短的表现，日常中通常会出现注意力不集中、易怒、皮肤苍白，甚至异食癖的表现，严重时可能会导致心跳加速、吞咽困难，运动时出现肌肉酸痛，指甲会不自觉的变脆并出现变平或者凹陷的情况，如不及时治疗，可能会出现永久性的智力和行为的问题。

近日，英国胃肠病学会（BSG）发表了一篇关于成人IDA的管理指南，本文主要对IDA的诊断、鉴别和治疗方案做了详尽的阐述。

背景

1. IDA很常见，是全球发病的主要原因（证据质量：高；共识水平：100%；声明强度：强）。

2. IDA可由一系列胃肠道病变（包括癌症）所引起，因此对新诊断为IDA而无明显原因的成人患者，应考虑行紧急的胃肠道检查（证据质量：高；共识水平：85%；声明强度：强）。

定义

3. 建议将贫血定义为Hb浓度低于相关人群及实验室检查的正常值下限（证据质量：中等；共识水平：100%；声明强度：强）。

• WHO将贫血定义为15岁以上男性Hb浓度低于130 g/L，15岁以上非孕妇低于120 g/L，孕中晚期孕妇低于110 g/L。使用实验室检查的正常值下限来定义贫血是合理的，但应与WHO定义的下限一致。

4. 建议在调查之前通过铁研究确认缺铁，血清铁蛋白是IDA唯一最有用的标志物，但如果怀疑铁蛋白为假正常，其他血液检测（如转铁蛋白测定）可能会有所帮助（证据质量：中等；共识水平：92%；声明强度：强）。

5. 指南建议，贫血患者对铁剂治疗的良好反馈（2周时间内Hb升高≥10 g/L）高度提示绝对缺铁，即使缺铁研究的结果是模棱两可的（证据质量：中等；共识水平：100%；声明强度：强）。

初步临床评估

6. 建议详细询问病史，因为这些病史可能为个别IDA病例的病因提供关键信息（证据质量：低；共识水平：100%；声明强度：强）。

7. 建议在对确诊IDA的初步检查里应包括尿液分析、尿显微镜检查、乳糜泻（CD）筛查以及在适当情况下，上消化道和下消化道的内镜检查（证据质量：高；共识水平：85%；声明强度：强）。

8. 3%-5%的IDA患者存在CD，建议患者定期进行血清学检查，或在胃镜检查时进行小肠活检（证据质量：高；共识水平：84%；声明强度：强）。

9. 年龄、性别、Hb浓度和平均细胞体积都是胃肠道癌症风险在IDA这个疾病中的独立预测因子，并需要被视为整体风险评估的一部分。由此可见，缺铁但不贫血的患者癌症风险较低（证据质量：高；共识水平：92%；声明强度：强）。

10. 目前没有足够的证据证明粪便免疫化学检测可以用于IDA患者的危险分层。但这部分的证据基础正在迅速发展，在此基础上，本指南可能会因此而发生变化（证据质量：低；共识水平：100%；声明强度：弱）。

11. 建议对于新诊断的IDA男性和绝经后女性，胃镜检查和结肠镜检查一般应该作为胃肠道检查的第一线检查。在不适合做结肠镜检查的患者中，CT结肠成像是另外一个合理的选择（证据质量：中等；共识水平：100%；声明强度：强）。

复发性IDA和IDA的随访

12. 大多数的IDA患者通过铁替代疗法（IRT）使Hb水平正常化，但长期随访发现少数IDA会复发（证据质量：低；共识水平：92%；声明强度：强）。

小肠的进一步评估

13. 对于经质量可接受的双向内镜检查阴性且对IRT应答不充分或IDA复发的患者，建议进一步检查小肠和肾道，以排除其他原因 （证据质量：中等；共识水平：85%；声明强度：强）。

14. 因为胶囊内镜对黏膜病变高度敏感，所以建议首选胶囊内镜检查用于检查IDA患者的小肠。不适合胶囊内镜检查的患者可考虑CT/MR小肠造影，这是评估小肠炎症和肿瘤性疾病的补充检查（证据质量：高；共识水平：100%；声明强度：强）。

15. 经过质量合格的胶囊内镜检查显示阴性后，建议只有在IRT之后仍有IDA的情况下，才需要考虑进一步胃肠道的检查（证据质量：高；共识水平：100%；声明强度：强）。

16. 当复发性IDA的原因不明或不可逆时，长期IRT可能是一种合适的策略（证据质量：低；共识水平：100%；声明强度：强）。

IDA的治疗

17. 建议除非结肠镜检查迫在眉睫，否则在等待IDA检查的同时不应推迟IRT（证据质量：高；共识水平：100%；声明强度：强）。

18. 建议在IDA患者的初始治疗上，应该采用每天服用一片硫酸亚铁、富马酸亚铁或者葡萄糖酸盐。如果患者不耐受，则应该采用每隔一天服用一片的剂量，或者采用替代口服制剂或肠胃外铁剂治疗（证据质量：中等；共识水平：92%；声明强度：强）。

19. 治疗症状性IDA时，有时可能需要有限输入浓缩红细胞，在这种情况下，输血后仍需要IRT（证据质量：高；共识水平：100%；声明强度：强）。

20. 建议患者应在口服铁剂的前4周严格观察Hb的反应，而且口服铁剂的治疗应持续到Hb水平正常化后的3个月左右，以确保骨髓铁储备的充足（证据质量：中；共识水平：92%；声明强度：强）。

21. 当口服铁剂禁用、无效或不能耐受时，建议考虑使用肠胃外铁剂。如果判定口服IRT不太可能有效和/或需要紧急纠正IDA，则应在早期阶段考虑使用肠外铁剂（证据质量：高；共识水平：92%；声明强度：强）。

22. 除非有额外的指征，否则没有足够的证据支持对非贫血性缺铁进行侵入性检查，但是建议要定期进行血细胞计数的监测（证据质量：低；共识水平：92%；声明强度：弱）。

23. 通过IRT恢复Hb和铁储备后，建议定期（最初可能每6个月1次）监测血细胞计数，以发现复发性IDA（证据质量：低；共识水平：85%；声明强度：强）。

特殊情况-年轻女性

24. IDA在年轻女性中很常见，主要的促成因素包括月经减少、妊娠和过少的饮食摄入量（证据质量：中等；共识水平：92%；声明强度：强）。

25. 基础胃肠道病变在患有IDA的年轻女性中并不常见，因此在筛查CD后，建议只有当有额外的临床特征值得关注时，才需要进行进一步的研究（证据质量：中等；共识水平：92%；声明强度：强）。

26. 如果认为有必要在分娩前对孕妇进行胃肠道检查，胃镜检查和（孕早期后）磁共振肠道造影术在妊娠期间是安全的（证据质量：低；共识水平：91%；声明强度：强）。

特殊情况-年轻男性

27.  IDA在年轻男性中并不常见，但一旦确诊，建议保证与老年患者相同的研究算法（证据质量：高；共识水平：100%；声明强度：强）。

特殊情况-老年人

28.  缺铁在老年人中很常见，而且通常由多因素病因引起（证据质量：高；共识水平：100%；声明强度：强）。

29.  建议对患有严重合并症和/或体能状态受限的患者，仔细考虑进行侵入性内镜检查和替代检查的风险和受益（证据质量：中等；共识水平：92%；声明强度：强）。

特殊情况-特殊合并症

30.  功能性缺铁（FID）是晚期慢性肾病（CKD）相关贫血的常见促成因素（证据质量：高；共识水平：92%；声明强度：强）。

31.  缺铁常见于慢性心力衰竭（CHF），并且通常由多因素引起（证据质量：高；共识水平：92%；声明强度：强）。

32.  胃肠外IRT可以改善CHF伴FID患者的症状和生活质量（证据质量：中等；共识水平：100%；声明强度：强）。

33.  在与CKD或CHF相关的缺铁管理中，建议适当参考专家发布的指南中所提到的适合且专业的指导方针（证据质量：中等；共识水平：92%；声明强度：强）。

34.  IDA是炎症性肠病（IBD）的常见表现，特别是当疾病处在活跃期时（证据质量：高；共识水平：100%；声明强度：强）。

35.  口服IRT的不耐受和吸收不良可能是IBD相关IDA治疗中存在的特殊问题，患者可能需要接受胃肠外IRT（证据质量：中等；共识水平：100%；声明强度：强）。

特殊情况-胃肠道手术

36.  IDA常见于胃和/或者小肠切除或旁路手术后，包括减肥手术（证据质量：高；共识水平：92%；声明强度：强）。

37.  在IDA的新报告中，建议有胃肠道或减肥手术史的患者不应排除寻找IDA的其他原因（证据质量：低；共识水平：85%；声明强度：强）。

服务注意事项

38.  建议所有的医疗服务人员都应该为IDA患者提供明确的转诊参考和管理途径（证据质量：低；共识水平：100%；声明强度：强）。

39.  为了确保资源的有效利用，建议由资深临床医生领导的指定团队提供IDA管理途径（证据质量：低；共识水平：100%；声明强度：强）。

40.  建议医疗服务人员应该致力于建立一个肠胃外铁剂治疗给药的流动护理基地（证据质量：低；共识水平：100%；声明强度：强）。

参考文献：British Society of Gastroenterology.British Society of Gastrology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults[J].Gut.2021 Sep 8:gutjnl-2021-325210.doi:10.1136/gutjnl-2021-325210.

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